Le Service d'évaluation et de contrôle médicaux (SECM - INAMI)

Institut national d’assurance maladie-invalidité

Le Service d’évaluation et de contrôle médicaux (SECM) veille à ce que le budget de l’assurance soins de santé soit utilisé de manière optimale. Il garantit ainsi l’accès à des soins de santé de qualité, maintenant et dans l’avenir. Pour y parvenir, le SECM veut augmenter son impact sur le comportement de facturation et de prescription des dispensateurs et institutions de soins qui facturent indûment ou effectuent des soins inefficaces.

Le SECM réalise ses missions à travers 2 approches :

• l’attestation correcte. Le SECM vérifie si les dispensateurs et institutions de soins facturent correctement leurs prestations à l'assurance soins de santé dans le cadre légal et réglementaire (loi relative à l’assurance obligatoire soins de santé et indemnités, nomenclature, directives, principes de conformité et de réalité, etc.). Ce cadre est établi après concertation avec les représentants des dispensateurs de soins et des assurés.
• l’« appropriate care ». Le service œuvre pour des soins de santé nécessaires, efficaces et fondés sur la science. Il veut donc éviter les soins inutiles ou inutilement onéreux. L’appropriate care se base entre autres sur l’« evidence based medicine ».

Les différentes actions concrètes du SECM 

Pour chaque situation, il y a une (ré)action adaptée, toujours en relation avec des faits constatés. Une même situation peut donner lieu à des actions différentes selon le but poursuivi et la situation concrète.

Le SECM peut entre autres :

• analyser le comportement d’attestation ou de prescription des dispensateurs de soins ou leur pratique. Cette analyse peut prendre différentes formes : analyses des données de facturation ou des données médicales, analyses sur le terrain ou de bureau, etc. Les résultats de ces analyses déterminent souvent les actions à entreprendre ;
• réaliser des actions de prévention en cas d’erreurs de compréhension ou d’interprétation de la réglementation. Le service informe les dispensateurs de soins par des courriers de sensibilisation, des conférences, des formations, des brochures, des pages web, etc ;
• proposer des améliorations de la nomenclature aux conseils techniques, commissions de convention et groupes de travail dans lesquels le SECM siège avec voix consultative ;
• proposer des indicateurs de déviation manifeste des bonnes pratiques médicales au Conseil national de promotion de la qualité (CNPQ) pour plus d’appropriate care ou soins nécessaires, efficaces et fondés scientifiquement ;
• évaluer les indicateurs de performance dans le cadre de la responsabilisation financière des organismes assureurs, avec les autres services de l’INAMI et l’Office de contrôle des mutualités ;
• contrôler les facturations de prestations à l’assurance soins de santé par les dispensateurs et institutions de soins, suite à des indications d’infractions possibles. Ces actions de contrôle sont soit individuelles, soit – de plus en plus – nationales. Dans ce deuxième cas, il s’agit de contrôles de l’attestation d’une même prestation par tous les dispensateurs de soins d’un même groupe professionnel en Belgique. Le SECM réagit de manière proportionnelle en fonction des constats : erreur administrative, abus de la réglementation ou infraction intentionnelle (fraude).

Quelques conséquences possibles :

• un avertissement, éventuellement avec une demande de régularisation auprès des organismes assureurs des prestations attestées de manière non conforme à la réglementation,
• une demande de mise en conformité (avec un délai fixé, éventuellement suivie d’un nouveau contrôle pour vérifier si le montant facturé a été adapté),
• un procès-verbal de constat et une invitation au remboursement volontaire des montants indument facturés à l’assurance soins de santé,
• l’introduction d’une procédure administrative, en fonction de la gravité de l’infraction et/ou en l’absence de remboursement (partiel),
• la suspension du numéro de tiers payant en cas d’indices graves, précis et concordants de fraude.

Ces actions peuvent être simultanées ou consécutives. Elles sont suivies d’une mesure d’impact dont le résultat détermine les prochaines actions.

Nous présentons les actions nationales (évaluation, information et/ou contrôle) au Comité du SECM via des rapports et nous les résumons dans le rapport d’activités du SECM.

Contacts

Secrétariat du Service d’évaluation et de contrôle médicaux

Tel: +32 (0)2 739 75 08

E-mail: secr.dgec.secm@riziv-inami.fgov.be

Plus d‘information

Vous pouvez retrouver notre livret employeur en version : 

• Anglais (EN);
• Allemand (DE);
• Bulgare (BG);
• Espagnol (ES);
• Français (FR);
• Italien (IT);
• Néerlandais (NL);
• Turc (TR).

Ainsi que notre brochure travailleur en version : 

• Anglais (EN);
• Allemand (DE);
• Bulgare (BG);
• Espagnol (ES);
• Français (FR);
• Italien (IT);
• Néerlandais (NL);
• Turc (TR).

Si vous souhaitez plus d’informations sur vos droits et obligations en tant que travailleur ou employeur, vous pouvez consulter la brochure du fond Horeca.

Si malgré tout, il vous reste des questions, vous pouvez contactez le service d’inspection concerné :

• Pour une question liée à la sécurité sociale, rendez-vous sur le site de l’ONSS : Contactez-nous | ONSS
• Pour une question liée à la règlementation du travail, rendez-vous sur le site du CLS : Directions régionales du Contrôle des lois sociales | SPF Emploi - Travail et Concertation sociale
• Pour une question liée au bien-être au travail, rendez-vous sur le site du CBE : Inspection du travail - Direction générale Contrôle du bien-être au travail | SPF Emploi - Travail et Concertation sociale
• Pour une question liée à la règlementation chômage, rendez-vous sur le site de l’ONEM : Contacter l'ONEM | Office national de l'emploi
• Pour une question liée à la règlementation sur les allocations de maladie, rendez-vous sur le site de l’INAMI : Une question pour l’INAMI ? | INAMI
• Pour une question liée à votre statut d’indépendant, rendez-vous sur le site de l’INASTI : Contact | INASTI
• Si vous souhaitez déposer une plainte pour non respect de vos droits, cliquez ici. 

Vous êtes un travailleur détaché en Belgique, cette vidéo est faite pour vous ! https://youtu.be/hF0UtKNX4S4

Afin de nous aider à améliorer nos futures campagnes de prévention, vous pouvez répondre à ce très court questionnaire : 

• Vous êtes employeurs : https://forms.office.com/Pages/ResponsePage.aspx?id=pAjAZmW1qUmTycHmTK0uEaIj7150iLlGubsodWKIbxVUQTk2SVM4WVlPMjlCTVNWNTBRMUdPTU9YUi4u
• Vous êtes travailleurs : https://forms.office.com/Pages/ResponsePage.aspx?id=pAjAZmW1qUmTycHmTK0uEaIj7150iLlGubsodWKIbxVUMlI2OUlLT1ZSNkgwOUMyMlNSNTNEWUUyUC4u

Un grand merci pour votre collaboration ! 

The European Healthcare Fraud & Corruption Network (EHFCN)

L’EHFCN est une organisation sans but lucratif financée par les cotisations de ses membres. Ces derniers sont des organisations de soins de santé et de lutte contre la fraude en Europe.

L’EHFCN a été créé en 2005 à la suite de la première conférence paneuropéenne organisée à Londres en octobre 2004. Ses bases ont été posées avec l’European Healthcare Fraud and Corruption Declaration approuvée par les représentants.

Seule organisation dédiée à la lutte contre la fraude, la corruption et le gaspillage dans le secteur de la santé en Europe, elle a pour mission d’améliorer les systèmes de santé au profit de chaque patient.

L’EHFCN a pour vision de créer une culture qui ne laisse aucune chance à la fraude et à la corruption au sein des systèmes de santé à travers l’Europe.  Au sein du réseau, les membres partagent leurs connaissances, leurs compétences et leurs bonnes pratiques dans le domaine de la prévention de la fraude.

L’objectif principal de l’EHFCN est de collaborer avec les organisations participantes pour lutter contre la fraude, la corruption et le gaspillage. L’EHFCN soutient ses membres et les entités associées dans la prévention, la détection, les investigations, les poursuites et les demandes de réparation en cas de fraude, de corruption et de gaspillage dans le secteur des soins de santé.

Plus d’informations : https://www.ehfcn.org/

Centre for Policing and Security (CPS)

Le Centre for Policing & Security (CPS) a été fondé il y a plus de trente ans pour mettre en commun les connaissances des académiciens et des formateurs de la police. Il a pour objectif de développer des connaissances scientifiquement étayées sur le rôle de la police dans la société, avec pour mission de contribuer à la sécurité de la société.

Le CPS reste fidèle à sa mission originelle. Il promeut une coopération critique et empathique entre la police et la science, dans le respect mutuel de leurs valeurs fondamentales.

Ces dernières années, le CPS a élargi son champ d’activité à l’ensemble du secteur de la sécurité. En collaborant avec différents acteurs du secteur de la sécurité, il veut s’attaquer aux questions et problèmes sociétaux dans le contexte de la sécurité en général.

Depuis 2014, l’appellation « Centre for Policing and Security » reflète cette orientation plus large. Les activités du CPS se situent au croisement de la sécurité, de la police et de la société. Pour plus d’informations, surfez sur : https://www.policingandsecurity.be/

International Fiscal Association (IFA)

Constituée en 1938, l’International Fiscal Association (IFA) se concentre sur l’étude du droit fiscal international, le droit fiscal comparé et les conséquences économiques et financières de la fiscalité.

L’IFA est la seule organisation internationale non gouvernementale qui ait cet objet. Elle se compose de 59 divisions nationales et compte 12 000 membres de 102 pays, dont la Belgique comme un desmembres fondateurs.

L’organisation poursuit ses objectifs par la recherche scientifique, des congrès internationaux annuels et des collaborations avec d’autres organisations internationales comme l’International Bureau of Fiscal Documentation. L’IFA participe ainsi au développement des principes de droit fiscal international dans le contexte économique et politique actuel.

Les membres de l’IFA, parmi lesquels des fonctionnaires, des conseillers et des scientifiques de haut niveau, collaborent au développement de solutions pragmatiques. L’organisation est un interlocuteur important de l’OCDE, des Nations Unies, de l’Union européenne et des administrations fiscales nationales.

L’IFA stimule les études scientifiques, notamment par le biais du prix annuel Mitchell B. Carroll et du Poster Program, ce dernier offrant aux chercheurs la possibilité de présenter leurs travaux lors de congrès de l’IFA.

Plus d’informations : https://www.ifa-belgium.eu/

Comme prévu dans le plan d'action de lutte contre la fraude sociale 2023 - 2024, nous organisons une campagne de sensibilisation concernant les transporteurs de béton prêt à l'emploi en collaboration avec les services d'inspection sociale et les partenaires sociaux.

Cette brochure (FR) a été préparée pour sensibiliser les employeurs au fait que les travailleurs qui transportent habituellement du béton prêt à l'emploi ou qui utilisent une pompe à béton relèvent de la commission paritaire de l'entreprise de construction (PC 124). La brochure est également disponible en néerlandais et en allemand. 

L'application de la bonne commission paritaire à ces travailleurs contribue à une concurrence loyale dans le secteur et, grâce à une formation continue appropriée, augmente la sécurité sur les chantiers !

Ici  vous trouvez l’avis de la Direction générale Relations collectives de travail concernant la détermination de la commisson paritaire compétente pour le secteur du béton prêt à l’emploi.

Du 17 octobre 2023 au 31 mars 2024, l'Autorité européenne du travail (AET) organise la campagne "EU 4 Fair Construction" en coopération avec les États membres. Au cours de cette campagne, l'accent sera mis sur le secteur de la construction, qui est le plus grand employeur industriel de l'UE avec environ 13 millions de travailleurs occupés dans près de 3 millions d'entreprises.

La campagne est principalement axée sur les droits et obligations des salariés et des entreprises lorsque les travailleurs du secteur de la construction sont détachés dans un autre pays de l'UE.

Par le biais de toutes sortes de publications et de vidéos, nous voulons essayer d'atteindre le plus large public possible.

Ce qui est unique, c'est qu'en Belgique, nous n'impliquons pas uniquement les services d’inspections dans cette campagne d'information, mais également les partenaires sociaux du secteur de la construction, sous la devise "Construire ensemble un secteur équitable".

Vous trouverez ci-dessous le livret ELA dans les différentes langues.